摄影：觉果

摘要：四川安多藏区佛教文献和民间仪式中保存的疾病叙事借助象征与隐喻的作用在藏族社群内部衍生出诸多行为、道德规范，起到了塑造、巩固社群内部秩序的作用。这种关于疾病的叙事是藏族佛教知识精英进行构建的历史结果，它作为藏族传统文化的特定组成部分与藏区社会医疗卫生现代化之间存在一定张力。因此，想要正确理解、妥善处理当今安多地区藏族社会医疗卫生文化中存在的传统与现代之间的冲突，就必须借助医学人类学方法转变藏区民众对疾病的传统式文化解读，以基于病患主体的疾病叙事取代宗教性的疾病叙事。

关键词：疾病叙事，医学人类学，安多藏区

笔者在四川安多藏区进行田野调查的过程中，发现当地佛教文献记录与民间仪式中有相当一部分涉及对疾病的叙事描述。这些描述既洋溢着神话修辞的味道，同时也与藏族群众的日常生活息息相关。正如罗兰•巴特在《神话修辞》所指出的那样：“神话将历史转化为自然，将意义转化为形式，这样的神话是一种具有劫掠性的语言。在次生系统中，因果关系是人为虚假的。神话是一种在装扮中呈现的自然。”[1]安多藏区佛教文献和民间仪式中对疾病加以具有神话色彩的人为叙述这一行为背后，所呈现的是通过构建文化系统而进行社群控制的努力，它剥夺了疾病的原生意义，将疾病赋予了过度的非道德属性。美国医学人类学者凯博文在综合环境进化论理论、文化理论和政治经济理论后指出，现代医学需要区分疾病与疾痛两个概念，应将疾病定义为医生在分析病理和临床治疗时所面对的具体病症现象，而疾痛则包括了患者所经历的生理、文化和心理经验[2]。因此，以区分疾病与疾痛的医学人类学方式消解具有巫医色彩的疾病叙事对于安多藏区社会的影响，是关涉到藏区医疗卫生事业现代化进程的一个问题。

一、四川安多藏区佛教文献中的疾病叙事

疾病叙事在安多藏区的佛教文献中往往被赋予固化的隐喻意义，例如非佛法的“外道”影响、修行者内心欲望与烦恼不能平息、人们在生活中的行为违背佛教伦理道德等。在当地流传颇广的《莲花生大师全传》中屡屡提到人们由于外道的咒语扰乱、自身的道德沦落而“病病怏怏”，甚至龙王也因为“邪火烟熏”导致疾疴沉重。安多藏区佛教文献述及不信仰佛教的鬼神时，常指责他们散播疾病、施鬼魅咒语，让众生身心俱不能安。这正如深具佛教色彩的《四部医典》中所说，季节变换、魔鬼的影响、不适合的饮食和起居行为、前世的罪孽等，都是引起各种疾病的外缘[3]。除了上述传奇性记述之外，在四川安多藏区影响颇大的《窍诀宝藏论》等佛教实修文献中也常提出要将殊胜上师作为名医想、将自己作为病人想、将佛法作为妙药想、将获得果位作为病愈想等相关说法。在这种叙事模式中，参与佛教修行的人被喻为患病者，疾病象征着人们在世俗生活中违背佛教伦理规范、在出世间修行生活中不能体会到佛教理论的真谛。

倘若仅从生理学视角观察，疾病与邪恶显然不存在任何因果关系。但是在四川安多藏区以佛教文献为代表的藏族文化叙事中，疾病显然已经从正常生理现象转变为承载有象征和隐喻意味的人类学现象。在四川安多藏区流传颇广的《回向魔祟部多火施仪轨》佛教文献中，将“病主”“瘟神”与具有非道德属性的魔类、鬼类等予以并列。格尔兹在《文化的解释》中强调象征所具有的公共文化性质，而安多藏区佛教文献在对作为象征符号的疾病进行阐释时，反映出的正是社群的整体价值取向和共同心理状态。“象征有如隐喻，它或者借助类似的性质，或者通过事实上或想象中的联系，典型地表现某物、再现某物，或令人回想起某物。”[4]在安多藏区的佛教文献中，关于疾病的隐喻借助了相似事物在意义上的联系，不断以象征的方式表达着疾病与非道德之间的关系。在这种叙事中，疾病被置于宗教背景下而加以神秘化，它象征着由非佛教生活与信仰所导致的危险，必须通过佛法的洗涤才能被免除。疾病叙事力图唤起对非佛教生活与信仰的恐惧，此时“任何一种被作为神秘之物加以对待并确实令人大感恐怖的疾病，即使事实上不具备传染性，也会被感到在道德上具有传染性”[5]19。

在藏族历史中，对于疾病的隐喻不仅是一种文化的表述，而且还“经常进入政治和种族范畴，成为对付国内外反对派、对手、异己分子或敌对力量的最顺手的修辞学工具”。[5]7疾病的隐喻性往往成为宗教冲突双方打击异己力量的借口。例如，前弘期佛苯之争中被频频提及的“瘟疫”，它最初只是生理事件，但是在苯教和佛教的阐释体系中它却经由隐喻成为了道德事件。从历史角度观察，其背后涉及的只是贵族与王族的政治权力纷争罢了。但是在这一背景下，瘟疫却成为了修辞学工具，它也是当时一贯信奉苯教的藏地民众对尚属于“他者”身份的佛教的一种不合理想象。在藏族宗教史中，疾病与“他者”一度关系密切。对任何邪恶事物都是来自其他遥远地域的想象，曾使由外界进入吐蕃的佛教面临过这种隐喻阐释的威胁。一旦佛教彻底融入藏族社会之后，苯教、基督教等宗教便又成为“他者”，这些宗教的信仰被普遍判定为是疾病的产生源头，这在藏族佛教文献叙事中表现得尤为明显。

在上述叙事模式下，安多藏区佛教文献对于疾病的宗教阐释正是基于隐喻性思维方法而发生的，它力图促使文献阅读者和仪式参与者在“悬置”真实生理情境的前提下理解文本意义，从而使被书写的疾病与事实疾病之间渐行渐远。桑塔格[5]88在论述疾病的非生理意义时反对“阐释”疾病，强调阐释疾病的过程会导致“词”与“物”相背离，这样“把疾病妖魔化，就不可避免地发生着这样的转变，即把错误归咎于患者，而不管患者本人是否被认为是疾病的牺牲品。牺牲品意味着无知。而无知，以支配一切人际关系词汇的那种无情逻辑看来，意味着犯罪”。在理性的审视下，任何一种由疾病阐释而衍生出的道德谴责和社会惩罚都是非人道的，也是脱离实际境况的有意误读。但是在安多藏区佛教文献的话语体系中，对于疾病的隐喻切实地透露、引申出了惩罚性观念——生理性的疾病既被视为是来自于神秘力量的现实惩罚，同时也是道德邪恶的标志。在这种道德不洁的压力下，生理和精神的双重净化显得尤为重要起来，因此这种疾病叙事必然会引生非医学意义的宗教净化仪式。

二、四川安多藏区民间仪式中的疾病叙事

笔者在四川安多藏区进行田野调查时发现，当地藏族社群由于深受藏传佛教影响，因此佛教文献中的疾病叙事也渗透到该地区民间仪式的方方面面。疾病原始、真实的生理性质经过宗教想象的加工后，便在社会空间中变得“不自然”起来。通过仪式清除疾病的过程，目的在于促使社群不断进行自我的秩序净化。经过将疾病这一“实体”与病人肉体之间的叠合，疾病被视为是行为和精神逾矩的后果，这使民众对于患病者怀有恐惧甚至厌恶，也令患病者充满自责。作为一种文化现象，安多藏区禳除疾病的民间仪式集中体现了宗教对于社群成员在行为、思想方面的“规训”，具有着强烈的训诫意味。

（一）煨桑仪式的净化叙事与社群控制作用

藏族传统文化将世界划分为天、地、水三部分，认为它们分别由赞神、年神和龙神主管，其中龙神居于地下，统领江、河、湖、泉等与水相关的区域，年神则生活在山岭丛林之中。这种对于山、水等自然物的崇拜，在藏族历史上可以追溯到苯教文化对世界的认识及建构。四川安多藏区长期以来都具有崇拜与祭祀珠日神山、昂拉神山、尼拉湖、众措湖等山川、湖泊的传统。当地的民众认为山川、湖泊等一旦遭到污染就会导致年神、龙神发怒，这些神祇的愤怒反馈到现实生活中便是使活动在其周边的人们患病。在不洁与危险的二元思维模式下，人们将身体健康与否同周边山川、湖泊等的洁净程度紧密联系起来。由于这些神圣自然物一旦遭受污染就会给周围居民带来危险，因此必须经常以煨桑的方式对之予以清洁。

“煨桑”的藏语含义是净化、驱除。从安多藏区在煨桑仪式过程中采用的“三白”（牛奶、酸奶、酥油）等物品及其参与者的心态来看，它也具有供奉意味。卡梅尔桑木旦和南喀诺布认为煨桑仪式是原始苯教的产物，顿珠拉杰进一步指出苯教的“恰辛”在行使医疗职能时，一般会采用煨桑仪式对与水生类动物相关的“龙病”进行治疗[6]。在藏传佛教前弘期，莲花生等宁玛派僧人将藏区本土的苯教煨桑仪式予以佛教化，名称也由原来的“桑”（bsang）改为“桑却”（bsang mchod）。当今安多藏区民众在祛除神圣自然物的不洁与染污时，采用的煨桑方式及话语阐释体系基本上延续了前弘期宁玛派的方法，主要使用侧柏枝、杜子松枝、艾蒿、檀香、藏红花等作为焚烧原料，并在其中添加“三白三甜”系列供品。这种煨桑采用了单纯依靠植物原料的“白桑”方式，与需要在供品中加入动物血肉的“红桑”截然不同。作为净化仪式的煨桑一般由寺院僧人主持完成，在煨桑过程中需要念诵一定数量的简短煨桑文和相关咒语，并会在念诵煨桑文之前完成对佛法僧三宝的祈祷。如果在煨桑过程中，火焰迅速将供品燃烧殆尽，并产生直冲天际的浓烟，就表明该仪式取得了应有的“清洁效果”。

在煨桑仪式中，凡是纳入该仪式的普通物品都被认为具有了超自然的神圣力量，普通的侧柏枝等均成为了禳解疾病和不祥的工具。这种与疾病相关的煨桑行为可以被视为是安多藏区藏族社群内部的非词语交流方式，它借助象征符号表达了净化和祈愿双重含义。在对它的净化指向进行分析时可以发现，禁止染污神圣自然物是藏族社群对其成员所设置的社群行为规范，因此神圣自然物遭到污染便反映了社群现实秩序失衡。社群成员如果不遵循社群的要求而将污水、污物等倾倒在神圣自然物附近，这种对社群固有秩序的挑战被视为将会给群体生活带来危险。在洁净与危险的二元思维框架中，存在污秽物也就必然存在与之相对应的净化物，煨桑便是使用净化物的过程。因此煨桑成为了安多地区藏族社群文化意义的载体，它以隐喻的方式说明人们身体不适既是行为逾矩的不良后果，同时也是人们在意识层面中不遵循社会传统规范的反映。参与煨桑仪式则表示所有参加者都愿意从行为和思想上完成对社群传统的回归。在这一过程中，作为象征事物的疾病体现出了强烈的非道德属性，它推动了以煨桑仪式重塑社群组织规则这一行为的产生。通过举行煨桑，安多地区藏族社群中受到动摇的风俗、禁忌等重新得到确立，群体凝聚力也获得重建。

（二）金刚萨埵仪式的净化叙事与社群凝聚作用

四川安多藏区的藏族社群中常常举行金刚萨埵净化仪式。根据该地区的佛教文献记载，这种仪式能够使参与者实现身、心的净化，达到祛除疾病的效果。这种藏族民间净化仪式的佛教理论依据在于，它认为对个体生命是否患有疾病起根本性作用的是心灵，心灵中存在的“无明颠倒”是导致众生在无尽轮回中遭受疾病等痛苦的原因。于是在安多藏区所举行的金刚萨埵仪式中，会分别针对造成众生患病的心理因、业力因等予以禳解，并要求参与者应以“诸法无我观”进行总摄性观想，以期达到身心净化。

在安多藏区佛教文献对金刚萨埵仪式的阐释中，认为造成身体病痛的直接原因是四大不调，导致四大不调的原因则主要是不当的业，它包括先世所造业和现世所造业两种。因此该仪式在逻辑思维中便预设了疾病即等同于罪恶，并在具体仪式中直接将造作行为、语言和思想等过失视同于吞咽毒药，强调它们必然导致现实疾病的发作。其中对身、口、意过失的衡量标准是根据佛教伦理加以认定的，对佛教价值准则的违背就意味着非道德。金刚萨埵仪式强调坦白自身过失以期实现“改往修来”的忏悔方式，其中既包括对现实行为和思想的直接修正，同时也间接包含着对佛教解脱性目标的追求。

在记录金刚萨埵仪式的佛教文献中，多记载了应以具有象征意义的观想、念诵咒语和浇洒宝瓶水等行为达到祛除疾病效果的方式，强烈认同着疾病是恶的表征。在这一深层含义中，疾病不仅是触怒神灵的后果，它还成为了违背佛教所认可的世间道德与出世间真谛的结果。在四川安多地区藏族社群中，佛教伦理起着维系社群秩序的凝聚作用，因此金刚萨埵仪式中关于疾病的净化仪式，恰恰说明“人们在仪式中所表达出来的，是他们最为感动的东西，而正因为表达是囿于传统和形式的，所以仪式所揭示的实际上是一个群体的价值”[7]。同时，安多藏区的佛教文献对这一仪式予以解释的时候，更多展现了建构群体价值体系、匡正社群日常秩序的努力。该仪式的核心仍在于对疾病的道德性隐喻，祛除疾病暗示着社群道德和秩序的重建，这使它起到了既减轻个体生命的内在道德焦虑，也缓解社群整体道德失序焦虑的作用。

将疾病赋予世俗世界和超越世界双重向度失序的象征性，能够将要求社群成员遵循群体规则的诫训与提倡社群成员实现对理想境界的追求合二为一，进而增强社群的凝聚力。以医学人类学视角对四川安多藏区佛教文献及民间仪式中所涉及的“疾病象征”予以观察时，可以发现其中体现了安多藏区群众在疾病治疗过程中涉及诸多文化及认知问题[8]。疾病在藏族传统社会中往往从生理现象被转变为了文化现象，藏族社群借助对疾病的隐喻开发出了维护社群稳定的作用。疾病正因为被赋予了非道德属性，才演变成了能够维护现实社群秩序的教材。在这一过程中，净化仪式还能令安多地区藏族社群成员的文化认同感得到增长−以疾病为象征的罪恶是人所共有的，这使祛病仪式中的每一个人都在被抹除身份、地位等标识之后而加以了平等的重新联系，从而令成员对遵循同一仪式的社群产生了强烈的共同归属感。“从整体上来说，象征符号和行为模式在变动的社会文化体系中，要比权力关系来得持久不变”[9]，这种社会凝聚力由于来自文化认同而更具持久性，它为四川安多藏区的社群稳定提供了支持。

三、传统疾病叙事与藏区社会现代化之间的张力

在四川安多地区藏族社群对煨桑仪式、金刚萨埵仪式、火施仪式等的接受与重视中，可以发现佛教文献的疾病叙事模式在当今藏族社群中依然具有较大影响力，它甚至还对安多藏区周边的汉族社群也产生了一定程度的影响。这说明在维护社群秩序方面，佛教文献对于疾病的阐释依然现实地起着社会功用。这时借鉴桑塔格在《疾病与隐喻》中“反对阐释”的立场以及福柯将“词”与“物”进行重新链接的努力，剥除笼罩着疾病及病人的各种隐喻，深入剖析安多藏区佛教文献与民间仪式借用疾病来对世界予以规范的过程，便能够发现它们在生理疾病与其社会意义之间制造了人为的模糊区域，使疾病这种现象无法显现其真实本质。因此一旦了解这种阐释方式所具有的社会意义，就应进而将其所蕴含的宗教叙事含义以客观态度进行剥离，这也正是安多藏区社会发展现代医疗卫生事业时所需要的着力之处。

以利奇、特纳、格尔兹等为代表的象征人类学者认为，在象征的两极中，作为象征的事物与象征所表达的意义之间具有隐喻关系，因此“文化是通过象征形式而得以表现的意义的样本”[10]。疾病属于生理，象征与隐喻则是社会赋予生理的文化意义，它们为的是另外建一个具有“意义”的影子世界。当关于疾病的叙事在藏族社群空间中逐渐地被宗教化之后，便会日益远离其自然意义。出现在经验医学之前的巫术医学源于人类对未知领域的本能恐惧，它使关于疾病的隐喻具有了产生的土壤。宗教相信超自然力量是形成疾病的原因，而“病人或恶人能发出致病的有害体液”[11]的观念则为疾病演变为恶的象征奠定了基础。在藏族历史中，出于对不可控制的疾病的恐惧感与神秘感，“对于疾病的隐喻更多的是以谣言的传播形式首先出现在大众之中，因此能够以更迅速、更广泛和更多变的传播和表述方式对人们造成更大的影响”[12]。此后宗教知识精英作为疾病隐喻意义的再次创造者，对疾病赋予了确切的意义生成。这种通过对身体现象的解读而达到对行为、思想予以规训的模式，显示出“阐释”已经变成拥有阐释权的人事先精心准备好的社会秩序构建手段。

安多藏区佛教文献与民间仪式的疾病叙事中，无一不是在通过语言、器物、动作等象征符号对藏传佛教所认可的社会秩序进行描述，并通过隐喻将现有世界与想象世界予以了一体化。从历史来看，传统藏族社群中关于疾病意义阐释所具有的压迫性，往往来自人们深以为信并引以为豪的宗教想象。基于宗教立场的疾病隐喻曾对许多无辜患病者造成过伤害，而沉浸其中的人们却缺少反思意识。藏族宗教文化不认同疾病仅是属于医学范畴的事实，其关于疾病的阐释更多地承载了社会规训的责任，并且透过修辞与隐喻切实影响着藏族民众的社会生活。但是充斥着隐喻和象征的阐释也使得透明的现实不复存在，因此，以医学人类学方式对该地区佛教文献和民间仪式中的疾病叙事进行考察的目的在于分析词语、程式背后的语境及其所传递的信息，解析社群的组织秩序与运行动力，以期用科学的方式平息人们对于疾病的想象。站在现代社会的立场以医学人类学方式来“反对阐释”，不仅能够解构宗教意识给藏族世俗社会带来的压抑、使藏族社群形成保持价值中立的现代生活模式，更能够推进藏区社会医疗卫生现代化的进程。

以现代立场进行观察时，四川安多藏区佛教文献与民间仪式中关于疾病的神话修辞无疑是一种想象的产物。在传统社会中，人们通过对疾病的想象，试图将脱离正常生活的混乱、无序的患病状态纳入到社会普遍秩序之中，把非正常的生病事件纳入到可解释的范围之内，从而缓解自身所感受到的恐惧。在这一过程中，藏族社群的佛教知识精英通过“阐释”创造了关于疾病的“知识”，这种知识也为他们带来了文化权力与政治权力。在知识与权力的双向互动中，佛教精英获得了社会统治地位，并塑造着传统藏族社群的文化意识。构建疾病的象征性、阐释疾病的隐喻性曾是苯教与佛教在文化话语权上进行争夺的重要领域。如今藏传佛教文化也通过这种方式在某种程度上试图捍卫自身在藏族社群中的文化地位，敦促人们的社会行为重新回归到传统的佛教伦理规范之中，于是便与藏族社群的现代化进程形成了一定张力。

四、结语

正如韦伯所指出，现代社会的重要标准是祛除巫魅的“理性化”，实现神圣与世俗的彻底分离。因此想要妥善理解、正确处理当今安多藏区医疗卫生文化中存在的传统与现代的冲突，就应从拒绝对疾病进行非实证的宗教性阐释入手，以期在医疗卫生层面充分实现社会的理性化。在这一过程中，引入医学人类学的研究方法科学审视安多藏区病患者的健康、治疗与文化之间的复杂关系，才能真实说明病患者在文化心理层面的疾痛与其承载疾病的身体之间的互动关系。这也意味着在推进藏区医疗卫生事业现代化的过程中，除了提升生物医疗条件之外，还需要借助医学人类学方法转变藏区民众对疾病的传统式文化解读，以基于病患主体的疾病叙事取代宗教性的疾病叙事，从而起到维护病患者人格的现实效用。

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基金项目：2018年遵义医科大学博士科研启动项目（FB2018-1）

作者简介：郑宏颖（1979-），女，博士，副教授，硕士生导师，研究方向：医学哲学、藏医学、医学人类学。

原刊于《医学与哲学》2022年12月第43卷第23 期（总第 706 期），版权归作者及刊物所有。